Sono numerosi negli ultimi anni i casi riportati di osteonecrosi dei mascellari correlata ad alcune classi di farmaci come i bisfosfonati ed altre molecole di recente introduzione.
Si tratta di farmaci, prescritti per la salvaguardia e cura dell’apparato scheletrico sia nei pazienti oncologici che non, che possono associarsi all’insorgenza della malattia, soprattutto in concomitanza con patologie infettive-infiammatorie dento-parodontali e con procedure odontoiatriche invasive.
L’osteonecrosi dei mascellari è una patologia invalidante che può influenzare in larga misura la qualità di vita di coloro che ne sono affetti: per fare il punto della situazione e informare e sensibilizzare medici e odontoiatri sui protocolli di prevenzione e di gestione dei pazienti la Commissione Albo Odontoiatri dell’Ordine dei Medici di Piacenza, in collaborazione con la U.O. di Odontostomatologia dell’Ospedale “G. Da Saliceto” e con il patrocinio della sezione provinciale ANDI, ha promosso il partecipato convegno “Osteonecrosi dei mascellari indotta da bifosfonati ed altri farmaci. Valutazione dei profili di rischio e raccomandazioni clinico terapeutiche”. Il corso, che si è svolto il 2 dicembre nella Sala Convegni Veggioletta della Banca di Piacenza, si inserisce all’interno del progetto nazionale promosso dalla Commissione Albo Odontoiatri con la Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIPMO) e la Società Italiana di Chirurgia Maxillo Facciale (SICMF): se la prevenzione – è il messaggio veicolato – rimane la strategia più significativa per la tutela della salute orale nei pazienti che necessitano dell’assunzione di farmaci associati al rischio di osteonecrosi, allo stesso tempo ciascun odontoiatra deve essere messo nelle condizioni di approcciarsi consapevolmente al paziente e di curarlo con il minore rischio possibile.
Dopo i saluti del presidente dell’OMCeO Piacenza Augusto Pagani, del direttore generale Ausl Luca Baldino e di Anna Maria Andena, responsabile della formazione dell’Ordine provinciale, che hanno rimarcato l’importanza della collaborazione tra professionisti a servizio del paziente, è stato il presidente della Commissione Albo Odontoiatri Stefano Pavesi ad introdurre il tema del convegno: “Si tratta di un argomento di estrema attualità – ha rimarcato – sul quale sono emersi una serie di dati nuovi: è molto importante per gli odontoiatri avere nozioni, linee guida e protocolli aggiornati per dare serenità a noi stessi e ai nostri pazienti”. Federica Demarosi ha richiamato gli obiettivi del progetto nazionale CAO – SIPMO – SICMF: “Fare prevenzione della patologia, che vede coinvolte un sempre maggior numero di persone, e dare strumenti a odontoiatri e medici per intercettare quei pazienti che potrebbero svilupparla, oltre a intervenire quando già presente”. “Piacenza – ha ricordato – è sede di uno dei centri di riferimento nazionale per il trattamento della patologia, presso l’Unità di Odontostomatologia dell’Ospedale, dove i professionisti possono inviare i pazienti per approfondimenti”.
DUBBI E CERTEZZE - Ad aprire il convegno è stato il professor Giovanni Lodi, in un percorso attraverso dubbi e certezze sulla malattia. Fu Robert Marx nel 2003 a documentare per primo casi di osteonecrosi dei mascellari, proponendo una correlazione con i bifosfonati: “E’ vero che questi farmaci costituiscono fattori di rischio importanti, più difficile capire quanto grande sia il rischio per un paziente che li assume di sviluppare la patologia”. “Dal 2003 – ha detto Lodi – abbiamo imparato diverse cose, si è capito che la malattia non era legata solamente ai bifosfonati, ma anche ad altri farmaci per i quali vi è un trend di crescita costante”. In particolare è stato citato il Denosumab, farmaco anti riassorbimento osseo che agisce inibendo l’attività osteoclastica, usato per il trattamento di pazienti oncologici con lesioni ossee e di pazienti con osteoporosi. Diversi i meccanismi ipotizzati alla base della malattia: “Per quanto mi riguarda – ha precisato Lodi – l’infezione è il fattore più importante. La prevenzione però funziona: se “preparo” il mio paziente per eliminare o prevenire le infezioni prima che inizi la terapia con i farmaci in questione, il rischio diminuisce in maniera importante”.
L’ESPERIENZA LOCALE E IL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE AD ELEVATO RIASSORBIMENTO OSSEO - Della necessità della prevenzione ha parlato anche il professor Luigi Cavanna, portando l’esperienza locale: “A Piacenza nel 2006 abbiamo documentato cinque casi di nostri pazienti oncologici con osteonecrosi dei mascellari che avevano in comune il lungo trattamento con bifosfonati. E’ stato quindi sviluppato un protocollo operativo con servizio di odontostomatologia e maxillofacciale: da allora, grazie a questa procedura, abbiamo registrato un calo drastico della patologia”. “Il malato oncologico è complesso – ha rimarcato Cavanna nel suo intervento -, parliamo di persone che assumono un alto numero di farmaci: dovremmo tenere aperto un osservatorio sui pazienti che sviluppano queste patologie, nella consapevolezza che lavorando insieme andiamo più lontano”. Sulle patologie ematologiche ad elevato riassorbimento osseo, in particolare il mieloma multiplo, si è concentrato l’intervento del dottor Antonio Lazzaro: “Il mieloma multiplo, neoplasia maligna con proliferazione delle plasmacellule che producono anticorpi, nell’80 per cento dei casi presenta un coinvolgimento osseo: le ossa più colpite sono le vertebre, lo sterno, il bacino e le coste”. “I bifosfonati - ha aggiunto - inibiscono gli osteoclasti e migliorano sopravvivenza dei paziente riducendo le complicanze. Fra i possibili effetti collaterali vi è appunto l’osteonecrosi dei mascellari: prima della terapia con questa tipologia di farmaci, è quindi raccomandata una valutazione odontoiatrica complessiva, una discussione collegiale con gli altri professionisti per fornire all’odontoiatra informazioni sullo stato della malattia ossea del paziente ed una previsione di trattamento con risoluzione delle problematiche a rischio”. “Resta poi importante l’educazione del paziente ad una corretta igiene orale, oltre ad un monitoraggio odontoiatrico periodico”.
Il dottor Carlo Cagnoni ha invece esaminato le terapie di patologie ad elevato riassorbimento osseo, dall’osteogenesi imperfetta, alla Malattia di Paget, all’edema midollare, nell’ambito delle quali vengono utilizzati i bifosfonati, concentrandosi in particolare sull’osteoporosi, malattia in cui tali farmaci riescono mediamente a dimezzare il rischio di fratture ossee. In caso di osteoporosi quanto tempo abbiamo per intervenire? “Dipende dal rischio di frattura per ciascun paziente – ha spiegato Cagnoni – se questo è elevato è necessaria una terapia tempestiva e di provata efficacia, se lieve ci si può concentrare sui fattori rischio e adottare un atteggiamento più conservativo”.
DIAGNOSI DELLA MRONJ - “Il ruolo dell’odontoiatra è ancor più pesante rispetto al passato, dobbiamo lavorare sulla prevenzione e sui rapporti tra salute del cavo orale e salute sistemica: una diagnosi precoce aumenta la possibilità di successo terapeutico”. Così il dottor Aldo Oppici ha introdotto il suo intervento sulla diagnosi dell’osteonenecrosi mascellari e mandibolari associata a farmaci (MRONJ). Il primo passo è la raccolta dei dati anamnestici, per poi concentrarsi sui segni clinici: il principale è l’esposizione ossea, ma – ha evidenziato Oppici – vi sono anche segni minori di cui tenere conto, come parestesia, fistole a livello cutaneo o se vi è un interessamento dei tessuti molli: “La maggior parte dei pazienti mostra una sintomatologia, ma vi può anche essere anche un riscontro casuale della patologia; non in tutti i casi poi si registra la presenza del dolore, che spesso si caratterizza in modo atipico”. In caso sospetto di MRONJ si possono eseguire esami radiologici, che non sempre però – precisa il relatore – possono dare una mano: prioritariamente un esame radiografico di primo livello, l’ortopantomografia (che permette di acquisire informazioni generali sullo stato di mandibola e mascellare), e, successivamente la TC (Tomografia Assiale Computerizzata) per valutare l’estensione del danno osseo”.
FATTORI DI RISCHIO - “Bifosfonati e Denosumab – ha ribadito la dottoressa Elisabetta Merigo – sembrano avere un ruolo centrale per quanto riguarda l’osteonecrosi dei mascellari in campo oncologico: parliamo di una eventualità non comunissima, ma neanche rara e potenzialmente severa: una patologia che può essere prevenuta, per questo risulta importante istruire tutti i pazienti trattati con tali farmaci”. Ma quali sono i fattori di rischio che possono promuovere l’insorgere della malattia? Nonostante manchino in questo senso dati definitivi, si possono analizzare fattori di rischio “farmaco correlati” e “sistemici”: nel primo caso rientrano ad esempio tipologia di molecola, dose, modalità di somministrazione (orale o per endovena), durata del trattamento; nel secondo la patologia di base o il trattamento con alcuni farmaci con funzione antiangiogenetica. “Per quanto riguarda il rapporto con il consumo di alcol e il fumo non esiste un dato univoco – ha aggiunto Merigo – e lo stesso si può dire per l’età e la predisposizione genetica”. Esistono poi fattori di rischio locali, fra cui la chirurgia dento-alveolare, il posizionamento di impianti osteointegrati, la presenza di dispositivi protesici rimovibili non perfettamente adattati, fino alla presenza di irregolarità anatomiche.
PREVENZIONE AL CENTRO – “Abbiamo il compito fondamentale di informare il paziente, per fare in modo che diventi uno degli agenti principali di prevenzione su se stesso” – questo il messaggio lanciato dal dottor Matteo Fontana. Obiettivo principale della prevenzione è quello di “ottenere un adeguato stato di salute dento-parodontale, eliminando i fattori di rischio locali ed educando il paziente alla corretta cura della propria bocca”. Fontana ha ribadito l’importanza di un’attenta valutazione dello stato dento-parodontale per il paziente in procinto di iniziare un trattamento con aminobisfosfonati o con altri farmaci per la cura delle ossa. Allo stesso modo è bene comunicare all’odontoiatra se si è in procinto di assumere tali farmaci, o se si stanno assumendo o lo si è fatto in passato. L’informazione resta centrale. “Bisogna spiegare al paziente possibili complicanze e le azioni per combatterle, importante sensibilizzare anche sull’autodiagnosi”. Fra le procedure terapeutiche – ha poi evidenziato – quelle volte a eliminare le infezioni sono sempre indicate, perché l’infezione può essere causa di osteonecrosi”.
IL TRATTAMENTO – Sul trattamento della MRONJ si è invece soffermata la relazione del Dott. Luigi Cella. Negli stadi iniziali della malattia è indicata la terapia antisettica e antibiotica; importante il trattamento del sintomo dolore, che si riscontra frequentemente nei pazienti, vi è poi la terapia attraverso la stimolazione laser, l’utilizzo del teriparatide (molecola derivata dal paratormone, controindicato però nei pazienti oncologici con metastasi ossee) e della Ossigenoterapia Iperbarica. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico gli interventi più utilizzati sono l’ Osteoplastica di superficie, il Curettage, la Sequestrectomia e la Chirurgia resettiva marginale (dento- alveolare) e segmentale (a tutto spessore). Obiettivo della terapia chirurgica è la guarigione clinico – radiologica della patologia, cioè “la documentata assenza di sintomi e segni clinici associata all’assenza di segni radiologici di malattia per un periodo non inferiore ai 12 mesi”.
Il convegno si è chiuso con una tavola rotonda nel corso della quale i relatori hanno risposto alle domande dei numerosi presenti.