13 Novembre 2019
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La parola dei Giudici: la responsabilità del medico che subentra nel turno al collega

Pubblichiamo il quarto contributo dell’avvocato Elisabetta Soavi, che, nell’ambito della collaborazione avviata con l’OMCeO Piacenza, commenta alcune significative sentenze, in particolare della Corte di Cassazione, in tema di responsabilità medica. Nel testo che segue l’avvocato Soavi tratta il tema della responsabilità del medico che subentra nel turno al precedente collega analizzando una sentenza della Corte di Cassazione sulla vicenda di un ginecologo accusato insieme ad un’ostetrica del reato di lesioni colpose ai danni di un feto.

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Un argomento di particolare interesse, in tema di responsabilità medica, attiene alla posizione di garanzia, con conseguenti riflessi penali, rivestita dal medico succeduto ad altro collega nel turno in un reparto ospedaliero.

La Corte di Cassazione con sentenza del 5 ottobre 2018 n. 47801 ci offre qualche spunto di riflessione al riguardo in materia di colpa professionale, con particolare riferimento al grado della colpa, nonché ai limiti entro cui possa affermarsi una responsabilità in capo al sanitario che è subentrato al precedente collega nel medesimo ruolo e quindi nella medesima posizione di garanzia.

Premesso che la giurisprudenza ha optato per una soluzione caso per caso, secondo quanto affermato nella sentenza in esame, come si avrà modo di comprendere nel prosieguo della trattazione, in sede di “passaggio di consegne” il medico subentrante ha sempre il dovere di informarsi in merito alle condizioni di salute del paziente.

La Suprema Corte ha rigettato il ricorso promosso da un ginecologo avverso la sentenza della Corte d’Appello che lo aveva condannato unitamente all’ostetrica per il reato di lesioni colpose ai danni di un feto, confermando la decisione del Tribunale. La donna in procinto di partorire, era stata ricoverata in ospedale ove le venivano praticate due induzioni del travaglio con il dispositivo ossitocico (il Propess). Dal punto di vista diagnostico, veniva cagionato il verificarsi di un’ipossia/anossia dalla quale derivavano gravi conseguenze cerebrali al neonato. Secondo la ricostruzione dei giudici, anche attraverso il supporto dei consulenti e periti, il susseguirsi di una serie cronologica di eventi aveva determinato l’esito infausto della vicenda e un comportamento alternativo diligente da parte del ginecologo subentrato nel turno successivo ad altro collega, avrebbe evitato il rischio dell’evento lesivo.

Può essere utile riprendere i passaggi della ricostruzione dei fatti per meglio comprendere la vicenda e l’addebito di colpa in capo al medico e all’ostetrica.

– Dalle ore 13,46 alle ore 14,21 il tracciato cardiotocografico, seppure apparentemente normale, non era rassicurante a causa di una gravidanza definita “fuori termine” ossia a 41 settimane e 3 giorni, per la presenza di alcune decelerazioni ricorrenti e variabili.

– Dalle ore 14,21 alle ore 14,28 vi è un’interruzione del tracciato.

– Dalle 15,22 alle 15,30 il tracciato viene qualificato come “francamente anormale cioè fortemente patologico” e così fino alla conclusione del rilevamento avvenuta alle ore 16,06.

Sulla base di quanto riferito dai periti, sentiti nel corso del processo, in una prima fase, ad un parziale distacco della placenta sarebbe seguito il distacco totale della stessa determinando in tal modo le lesioni alle aree basali dell’encefalo. In particolare, vi sarebbe stata “un’iniziale configurabilità di un danno prolungato a carico delle aree distali periferiche, seguito da un episodio acuto di asfissia che ha interessato i nuclei della base con conseguenze dannose per gli stessi, esclusa tra l’altro la sussistenza di cause alternative di encefalopatia e collocata l’eziogenesi della stessa all’interno del parto”.

La Corte d’Appello ha ritenuto che il comportamento alternativo doveroso avrebbe scongiurato l’evento; il ginecologo era stato contattato dall’ostetrica solo alle ore 16,10 e aveva quindi praticato la manovra di “kristeller” dopo aver deciso di procedere con il parto naturale, sottovalutando i dati dei tracciati e senza intervenire con il parto cesareo.

I Giudici di secondo grado hanno affermato infatti che già nella prima fase (dalle ore 13,46 alle ore 14,21) i tracciati rivelavano una sofferenza fetale al punto da dover indurre i sanitari a decidere per l’intervento con taglio cesareo. Secondo la Corte d’Appello “un intervento tempestivo avrebbe scongiurato il rischio che l’ipossia potesse dar luogo al fenomeno di acidosi metabolica che ha determinato le gravissime lesioni cerebrali a carico del neonato”. Inoltre, in presenza di: gravidanza definita oltre il termine, in parto indotto con ossitocici e segnali di sofferenza fetale manifestati dai tracciati già a partire dal momento dell’inizio del turno del ginecologo, avrebbe comportato l’assunzione immediata della presa in carico della paziente in prima persona, non essendo sufficiente il monitoraggio da parte della sola ostetrica.

La Corte di Cassazione, nella trattazione del caso in esame, ha trovato occasione per rappresentare quelli che sono alcuni dei principi affermati dalla giurisprudenza in materia di responsabilità medica, tra cui l’obbligo di informazione in ordine alla situazione generale del paziente a partire dal momento del c.d. “passaggio delle consegne”, il dovere di vigilanza e coordinamento nei confronti di altri operatori che compongono l’équipe medica, nonché l’obbligo di osservanza dei criteri dettati dai protocolli sanitari che disciplinano casi analoghi. Questi ultimi sono tutti corollari che, seppur non esauriscano la disciplina dell’attività medico chirurgica, consentono di far comprendere come il contenuto della posizione di garanzia del sanitario sia alquanto articolato e composito, alla luce del primario dovere della tutela della vita del paziente.

Prima di occuparsi del principio su cui la Corte di Cassazione si è concentrata nella motivazione della sentenza in esame, qualche cenno in materia di grado della colpa merita di essere affrontato.

La colpa grave si configura quando si è in presenza di una deviazione ragguardevole rispetto all’agire appropriato, come definito dalle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, tenuto conto della necessità di adeguamento alle peculiarità della malattia ed alle specifiche condizioni del paziente. In particolare, la giurisprudenza che si era formata all’epoca della vigenza del d.l. n. 158/12 conv. l. 158/12 (c.d. decreto Balduzzi), ha affermato che, ai fini dell’accertamento del grado della colpa, “la nuova normativa (riferita all’epoca al decreto Balduzzi…N.D.R), in quanto basata sulla nozione di colpa lieve, aveva imposto un approfondimento dei criteri in base ai quali valutare il grado della colpa; in questa prospettiva era stato affermato che al fine di distinguere la colpa lieve dalla colpa grave, possono essere utilizzati i seguenti parametri valutativi della condotta tenuta dall’agente: a) la misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi, b) la misura del rimprovero personale sulla base delle specifiche condizioni dell’agente; c) la motivazione della condotta; d) la consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa”.

Nel caso di specie ha trovato applicazione la normativa dettata dal decreto Balduzzi in quanto, si legge nella motivazione della sentenza della Cassazione “più favorevole della normativa vigente all’epoca del fatto” in quanto con l’introduzione della disciplina attuale dettata dalla Legge 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. Legge Gelli-Bianco), è venuto meno ogni riferimento alla colpa lieve.

L’inserimento nel codice penale dell’art. 590 sexies ha previsto attraverso il suo secondo comma che “…Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.

Nel risolvere un primo contrasto giurisprudenziale sull’interpretazione della nuova fattispecie di reato introdotta, le Sezioni Unite della Corte di Cassazione, tra i vari principi affermati, hanno altresì evidenziato che la responsabilità è esclusa solo nel caso di colpa lieve. L’art. 590-sexies, comma 2 c.p. è applicabile solo nel caso di imperizia nella fase dell’esecuzione e sempre che sia vi sia stata individuazione e selezione di linee guida o buone pratiche assistenziali adeguate alle specificità del caso concreto; le Sezioni Unite non mancano tuttavia di evidenziare che la distinzione tra imperizia, negligenza e imprudenza è spesso problematica e ai fini dell’accertamento del grado della colpa si deve tener conto tra gli altri dei seguenti fattori: specifiche condizioni dell’agente e suo grado di specializzazione, problematicità o equivocità della vicenda, particolare difficoltà delle condizioni in cui il medico ha operato, difficoltà obiettiva di cogliere e collegare le informazioni cliniche, grado di atipicità e novità della situazione, impellenza, motivazione della condotta, consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa.

A parte questo breve excursus giurisprudenziale in merito all’evoluzione normativa in materia di colpa medica, la Cassazione con la sentenza in esame ha statuito che, nonostante l’applicazione della disciplina del decreto Balduzzi (poiché normativa più favorevole per l’imputato), nel caso di specie non vi è stata alcuna osservanza delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. E’ noto non solo in letteratura medica ma anche in giurisprudenza che gli elementi che denotano una sofferenza fetale implicano un intervento tempestivo al fine di scongiurare conseguenze gravissime.

Pertanto, secondo la Corte di Cassazione, il comportamento del ginecologo imputato sulla base del “grado di scostamento della condotta omissiva impone di escludere che, nella specie, possa parlarsi di colpa non grave… Se il feto fosse stato estratto almeno un’ora prima, si sarebbe scongiurato il rischio che l’ipossia desse luogo al fenomeno di acidosi metabolica alla base della gravissime lesioni cerebrali riportate dal bambino”

L’altro fondamentale principio rilevato dalla sentenza in esame è il subentro del medico immesso nel turno nella medesima posizione di garanzia rispetto al collega precedente comportante un preciso obbligo di informazione in ordine alla situazione di salute del paziente.

Il medico imputato, dal momento del “passaggio delle consegne”, si sarebbe dovuto attivare dopo aver preso cognizione delle non tranquillizzanti condizioni della partoriente. La Cassazione ha affermato che questi non si sarebbe dovuto limitare ad assicurare all’ostetrica la sua reperibilità ma avrebbe dovuto monitorare l’evolversi della situazione. Un tale comportamento attivo avrebbe consentito di avere più tempo a disposizione per l’allestimento della sala operatoria al fine di intervenire con il taglio cesareo.

Dalle 15,22 la situazione generale della partoriente era divenuta “francamente allarmante” ma poiché il sanitario, in violazione delle prescrizioni dettate dalla letteratura medica o comunque tenendo un comportamento contrario ai canoni di diligenza, prudenza e perizia, non aveva adottato la condotta alternativa dovuta, era venuto a conoscenza della situazione, colpevolmente in ritardo, solo alle ore 16,10 in seguito alla chiamata dell’ostetrica, quando ormai era troppo tardi.

I primi segnali di sofferenza fetale già si erano manifestati tra le ore 13,46 e le 14,21, il ginecologo imputato era subentrato nel turno alle ore 14, pertanto, come affermato dalla Corte di Cassazione, già in quella fascia di orario aveva già in carico la paziente, quindi aveva assunto la medesima posizione di garante del collega operante nel turno precedente.

I Giudici affermano che, la gravidanza era “a rischio” non tanto perché il travaglio era intervenuto in un momento eccedente la 42ma settimana ma perché vi era una “condizione di rischio complessiva risultante da una valutazione di sintesi in cui comunque la durata della gravidanza non era indifferente e si assommava alle due induzioni del travaglio mediante ossitocina e ancor più al manifestarsi di segni di sofferenza fetale già presenti al momento in cui il dottore assunse servizio quale ginecologo di turno”.

In particolare, gli elementi che avrebbero dovuto indurre il ginecologo (subentrato nel turno alle ore 14,00) a intervenire tempestivamente si rinvengono dai risultati del terzo tracciato (fascia oraria 13,46-14,21) definito dai periti come “non rassicurante” perché si riscontrava la presenza di alcune decelerazioni ricorrenti e variabili e la situazione generale della partoriente, quindi anche la presenza di una gravidanza fuori termine e due induzioni di Propess.

Quanto in realtà accaduto, ha comportato l’affidamento della paziente nelle condizioni sopra descritte all’ostetrica; ciò, secondo quanto affermato dai giudice della Corte d’Appello e della Cassazione, contrasterebbe con i principi cardine per cui il medico in servizio non ha la sola reperibilità negli orari stabiliti dalla legge, ma un più generico obbligo di attivarsi.

Concludendo, la giurisprudenza è spesso intervenuta in ordine a tale ultimo aspetto concernente la responsabilità penale dei medici succedutisi nel tempo nel trattamento di un paziente, naturalmente adottando il principio di diritto alla peculiarità suggerita dal caso concreto. Così anche la sentenza in rassegna, sottolinea, in adesione ad un principio ormai consolidato, la rilevanza dell’obbligo di informazione del medico che subentra nel turno al precedente collega.

Elisabetta Soavi

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