27 Febbraio 2020
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La parola dei Giudici – La responsabilità del direttore di RSA nel caso di suicidio di un paziente affetto da malattia mentale

Pubblichiamo il settimo contributo dell’avvocato Elisabetta Soavi, che, nell’ambito della collaborazione avviata con l’OMCeO Piacenza, commenta alcune significative sentenze, in particolare della Corte di Cassazione, in tema di responsabilità medica. Nel testo che segue l’avvocato Soavi tratta il caso dell’assoluzione di un direttore (non sanitario) di una RSA per il decesso di un paziente psichiatrico in seguito a suicidio.

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La Corte di Cassazione, con la sentenza del 13 settembre 2019 n. 50944, ha chiarito alcuni punti nodali della responsabilità del direttore di una RSA (Residenza sanitaria assistenziale) nel caso di suicidio di un paziente affetto da malattia mentale.

Il Tribunale aveva assolto gli imputati, tra cui alcuni operatori sanitari della casa di cura e il direttore, con formula “perché il fatto non sussiste”, ma la Corte d’Appello, in parziale riforma della sentenza di primo grado, aveva condannato solo il direttore della struttura per il reato di abbandono di persone minori o incapaci di cui all’art. 591 c.p. “per aver omesso di adottare le cautele necessarie ad impedire il suicidio della persona incapace, per malattia mentale (psicosi cronica), di provvedere a se stesso”. Poi la Corte Suprema ha posto fine alla vicenda giudiziaria annullando la sentenza d’appello “perché il fatto non sussiste”.

Veniamo al fatto: un degente presso la RSA è deceduto in seguito a caduta da un balcone posto al secondo piano della struttura. La Corte d’Appello aveva rilevato che la sussistenza della penale responsabilità del direttore derivava dalla mancata adozione di una serrata sorveglianza nei confronti del paziente: egli infatti non aveva provveduto a chiudere tutte le porte di accesso ai vari terrazzi della struttura, aveva mantenuto l’assistito ad un piano superiore di degenza e non aveva provveduto a installare la doppia ringhiera di protezione.

La Corte di Cassazione, prima di giungere alla conclusione che il fatto di reato non sussiste, ha evidenziato quali sono stati gli accorgimenti e le decisioni organizzative assunte dal direttore per l’assistenza del paziente psichiatrico in un momento antecedente al decesso e ha colto la rilevanza di tali condotte affermando che l’imputato aveva adempiuto pienamente ai propri obblighi e nessun’altro diverso comportamento avrebbe potuto essere ritenuto esigibile.

I Giudici della Cassazione sono pervenuti a tale decisione dopo un’approfondita disamina delle mansioni svolte dal direttore di RSA che non riveste anche la qualifica di direttore sanitario, come nel caso di specie, e altresì statuendo che la residenza sanitaria assistenziale non è una struttura ospedaliera. Inoltre, all’esito di un’accurata analisi della fattispecie di abbandono di persone minori o incapaci, è stata affermata la mancanza degli elementi essenziali del reato, tra cui il dolo in capo al soggetto agente e la condotta tipica di “abbandono”.

Con riferimento alle mansioni in concreto svolte dal direttore della RSA, secondo il ragionamento svolto dalla Corte di Cassazione, è stato possibile accertare che l’imputato aveva svolto meri compiti amministrativi, senza alcuna mansione con finalità di cura o terapia. Tale circostanza era stata già rilevata in primo grado dal Tribunale e su di essa aveva fondato la decisione di assoluzione. Il direttore infatti, all’epoca dell’ingresso del paziente in struttura, si era limitato a svolgere le pratiche burocratiche finalizzate a consentire l’inserimento del paziente all’interno della casa di riposo e comunque, all’esito di una valutazione medica collegiale che lo aveva ritenuto “stabilizzato”, lo aveva poi indirizzato ad una struttura assistenziale.

Anzi, come rilevato anche dai Giudici della Cassazione, il degente, in seguito a episodi di agitazione e aggressività, seppur alternati a momenti di tranquillità, aveva tentato il suicidio in due occasioni e i responsabili della struttura avevano provveduto a sottoporlo a controlli, avvenuti con cinque accessi a Pronto Soccorso dell’Ospedale e a visite psichiatriche domiciliari in altre due occasioni. Non solo, il direttore, imputato nel procedimento penale in questione, aveva inviato una missiva all’U.V.M. Presidio Distrettuale dell’Ospedale con cui aveva richiesto una nuova valutazione delle condizioni del paziente, constatando l’inadeguatezza della casa di riposo presso cui all’epoca era ricoverato; si legge infatti, “essendo una RSA di base, senza moduli specifici, sottolineiamo che il nostro personale è in grado di gestire situazioni di emergenza di vario tipo, ma non questi episodi di violenza, l’ospite in questione necessita di assistenza mirata e continuativa in strutture adeguate”.

La Corte di Cassazione ha ribadito quanto affermato dal Giudice di primo grado riguardo l’organizzazione e le attività svolte all’interno di una RSA. Non erano previste “forme di personalizzazione di vigilanza per i pazienti psichiatrici, che sono seguiti come gli altri pazienti, senza l’adozione di particolari misure, all’infuori della messa in sicurezza della porta-finestra della loro camera, e che non era possibile disporre misure (quali la chiusura delle porte di accesso ai balconi nelle aree comuni) che si sarebbero risolte in una non consentita limitazione della libertà di movimento di tutti i degenti”.

Ciò premesso, dall’analisi del reato di abbandono di persone minori o incapaci, la condotta tipica, attiva o omissiva consiste nella violazione dell’obbligo di custodia e cura gravante sul soggetto agente e da cui ne deriva un pericolo per l’incolumità e la vita del soggetto debole. Colui che è tenuto a porre in essere una qualsiasi condotta volta a impedire lo stato di pericolo riveste una posizione di garanzia che non necessariamente deve provenire da una norma di legge, da un regolamento, ma più semplicemente anche da una situazione di fatto, quale può essere, ad esempio, la presa in carico del paziente da parte di un medico. La Corte di Cassazione però ha evidenziato che la condotta tipica del soggetto agente, sia attiva che omissiva, assume rilevanza penale quando è violato uno specifico dovere di cura o custodia determinando in tal modo lo stato di abbandono del soggetto passivo (minore o incapace).

Nel caso di specie, i Giudici hanno escluso che in capo al direttore amministrativo (non sanitario) della RSA possa sussistere un dovere di cura, mentre per quello di custodia si sono soffermati sul significato giuridico di tale obbligo prevedendo entro quali limiti si possa affermare la sussistenza di tale dovere. Per quanto riguarda il primo, preliminarmente la Corte ha ricordato la finalità prettamente assistenziale e non sanitaria della casa di riposo, la cui disciplina rientra nell’ambito della Legge n. 67 del 1988 e del D.P.C.M del 22.12.1989; inoltre – si è ricordato in sentenza – il direttore nel caso non aveva nessun titolo abilitativo alla professione medica, né aveva mai svolto mansioni con finalità terapeutiche.

Per quanto concerne l’obbligo di custodia in capo all’imputato, si legge nella motivazione della sentenza che “non essendo egli né il Direttore sanitario, né un medico con competenze psichiatriche, non è possibile neppure ritenere che il dovere di custodia su di lui gravante comprendesse qualsivoglia prescrizione cautelativa e/o, addirittura, di c.d. contenzione meccanica (che implica la predisposizione di presidi che riducono o controllano i movimenti del paziente); pratica che, peraltro, costituendo mero presidio cautelare, non terapeutico, è utilizzabile come di recente affermato da questa Corte, soltanto in via eccezionale, qualora ricorra lo stato di necessità di cui all’art. 54 c.p.”.

Si può ricordare che proprio con riferimento alla disciplina delle contenzioni, la Legge del 13.05.1978 n. 180 (c.d. Legge Basaglia) ha disposto tra l’altro l’abbandono del modello “custodialistico” nella cura e nel trattamento terapeutico dei pazienti psichiatrici; da ciò, traendo spunto, la Cassazione, ha rilevato che la chiusura delle porte di accesso ai terrazzi della struttura, la doppia ringhiera di protezione e altre misure di sorveglianza più assidua, come indicate dalla Corte d’Appello che aveva condannato il direttore, sono in contrasto con le finalità tipiche delle RSA e in generale anche delle strutture ospedaliere che, nell’attuale quadro normativo di disciplina, contrastano con l’adozione di mezzi di contenzione.

La Corte di Cassazione ha sottolineato come la posizione di garante assunta dal direttore nei confronti del paziente psichiatrico, in virtù degli obblighi di protezione e custodia che ne sono derivati, imponeva condotte volte a prevenire o quantomeno a fare tutto il possibile per scongiurare ogni tipo di lesione al paziente. Come è, in effetti, stato fatto: le iniziative assunte di ordine organizzativo del personale medico e infermieristico all’interno della struttura, la chiusura della porta-finestra della stanza del degente, così come i diversi accessi al Pronto Soccorso e la missiva inviata all’Ospedale per richiedere una nuova valutazione delle condizioni attuali del paziente, erano da considerarsi adeguate a garantire una sorveglianza costante dell’assistito.

In casi analoghi l’orientamento della giurisprudenza si è inizialmente indirizzato, secondo le sentenze, nell’affermare che, nell’ambito del trattamento sanitario non obbligatorio di persone incapaci, quali pazienti affetti da schizofrenia, l’obbligo di custodia da parte del personale della struttura presso cui sono ricoverati deve essere adempiuto senza violare la libertà terapeutica e la dignità del malato. In base a quanto espresso con la sentenza della Corte di Cassazione del 22.01.1998 “ai fini della sussistenza del reato di cui all’art. 591 c.p. (abbandono di persone minori o incapaci) non è penalmente apprezzabile l’atto con il quale il direttore sanitario di una clinica presso cui è ricoverato in trattamento sanitario non obbligatorio, un soggetto affetto da schizofrenia e diabete mellito, dispone che rimanga sempre aperto il cancello di ingresso pedonale della clinica, appositamente custodito da un operatore, atteso che la custodia va adeguata alle innovazioni introdotte con la legge 13 maggio 1978 n. 180 che vieta la coazione strutturale e prevede, per il trattamento sanitario volontario, il ricovero dell’ammalato in strutture aperte con l’utilizzazione di servizi alternativi”.

Analogamente, in altro caso, la Corte di Cassazione con la sentenza n. 35814 del 30/04/2015, ha escluso la sussistenza del reato a carico del coordinatore del personale infermieristico, preposto all’organizzazione dei turni di servizio nel reparto di psichiatria di una struttura sanitaria , in quanto le mansioni svolte non gli consentivano di impartire disposizioni vincolanti sulle modalità di sorveglianza del paziente, nè sulle cure cui lo stesso doveva essere sottoposto senza avere assunto quindi una responsabilità diretta sulle condizioni dei singoli pazienti.

In senso difforme, con la sentenza n. 44013 del 11/05/2017, la Cassazione ha ritenuto responsabile il direttore sanitario di una struttura medica di ricovero per la condotta di mancata predisposizione delle cautele organizzative, idonee ad evitare l’allontanamento dalla struttura di un soggetto psicopatico, poco dopo ritrovato morto. In particolare, era stata provata la duplice consapevolezza in capo al direttore delle carenze della struttura sanitaria e della concreta possibilità che il paziente si allontanasse dal centro, ponendosi in una oggettiva condizione di pericolo, desumibile dal tipo di patologia da cui risultava affetto e dalla circostanza che, in passato, si era già allontanato una volta dalla struttura, a causa di un’analoga violazione del dovere di custodia.

Ancora, con la sentenza del 18/05/2017 n. 43476 la Corte di Cassazione ha ritenuto la responsabilità penale per omicidio colposo di un medico psichiatra per il suicidio di un paziente schizofrenico all’interno dell’ospedale pubblico. Il decesso è avvenuto qualche ora dopo che il degente, presentatosi al nosocomio per aver ingerito un intero flacone di Serenase, era stato dimesso dal medico senza attivare alcuna terapia e alcun meccanismo di controllo.

Premesso quindi che la giurisprudenza è ormai consolidata nel porre il limite dello stato di necessità nell’adozione di misure di contenzione in conformità anche alle disposizioni normative che regolano la materia, occorre valutare caso per caso la sussistenza di profili di responsabilità penale in capo al personale medico o nei confronti di chi abbia comunque un obbligo di cura e custodia nei confronti degli assistiti.

Elisabetta Soavi

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