21 Novembre 2019
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La parola dei Giudici: Intervento chirurgico d’équipe e responsabilità penale dei singoli operatori

Pubblichiamo il secondo contributo dell’avvocato Elisabetta Soavi, che, nell’ambito della collaborazione avviata con l’OMCeO Piacenza, commenterà alcune significative sentenze, in particolare della Corte di Cassazione, in tema di responsabilità medica. Un servizio che il Consiglio Direttivo ritiene possa essere di utilità per rispondere a domande e chiarire dubbi su un tema sempre molto delicato. Nel testo che segue l’avvocato Soavi analizza una recente sentenza della Corte di Cassazione che riguarda la responsabilità penale dei singoli medici che operano in équipe.

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Argomento di grande interesse e ampiamente trattato dalla giurisprudenza è la responsabilità penale del chirurgo che opera in équipe. Numerose sono le sentenze dei giudici di merito e di legittimità che affrontano la questione del bilanciamento tra la tutela della salute dei pazienti, quindi la posizione di garanzia rivestita da ogni operatore sanitario e il principio di affidamento ossia, fino a che punto possa ritenersi responsabile un componente dell’équipe che confidi sulla correttezza del comportamento del suo collega operatore.

E’ proprio una recente sentenza della Corte di Cassazione (Cass. Pen. Sez. IV, sent. del 12/02/2019 n. 30626, depositata in data 12/07/2019) ad occuparsi di tale delicato tema in un caso in cui la cura della paziente (purtroppo con esito infausto) viene seguita, nel corso della degenza ospedaliera, da un’équipe medica, in particolare da un primario del reparto di chirurgia di un ospedale, un aiuto anziano e un aiuto giovane, quest’ultimo primo operatore.

Nella sentenza della Cassazione viene riportata la seguente causa del decesso dell’assistita: “Multi Organ Failure da polmonite a focolai confluente dal lobo inferiore del polmone destro e ad estensione del lobo superiore del polmone sinistro con stato settico; una grave insufficienza circolatoria per shock emorragico da sanguinamento intraepatico; un’insufficienza epatica con ittero severo; un’insufficienza renale acuta in paziente operata per colecistite cronica colesterolosica e calcolosa e più volte rioperata per complicanze locoregionali ed addominali con ematoma sottocapsulare del fegato interessante i segmenti VI, VII e VIII e infarto ischemico del lobo destro del fegato in esiti di flogosi peritonitica con diffusa situazione aderenziale prevalente a livello della loggia sovramesocolica, perforazione coperta della parete anteriore del duodeno poco distante alla papilla pregressa sede di tubo duodenostomico di Petzer”.

La Corte di Cassazione, come si avrà modo di conoscere nel proseguo del presente commento, ha aderito ad un orientamento costante della giurisprudenza in merito al rigoroso accertamento della responsabilità del singolo chirurgo componente l’équipe per errore commesso da altro operatore e nel caso di specie ha annullato la sentenza di condanna nei confronti di uno dei chirurghi imputati (l’aiuto anziano).

Il Giudice di primo grado aveva assolto il medico avente la funzione di aiuto anziano e il primo operatore (aiuto giovane) dalle accuse mosse in relazione ad un primo intervento chirurgico del 19 dicembre 2011 di rimozione della colecisti in quanto avrebbero omesso per negligenza, imperizia e imprudenza di eseguire un controllo pre-operatorio con “esofagogastroduodenoscopia” in seguito a pregressa gastrite emorragica da farmaci e malattie del tubo digerente. Il Tribunale aveva ritenuto, al contrario di quanto sostenuto dalla Pubblica Accusa, che la rimozione della colecisti era avvenuta in modo corretto.

Ciò nonostante l’organo giudicante di prime cure, aveva condannato il medico primario del reparto di chirurgia e il chirurgo aiuto anziano per omicidio colposo, ritenuti responsabili della morte della paziente a causa di un successivo intervento d’urgenza avvenuto dopo due giorni (21 dicembre 2011) che si era reso necessario in seguito al peggioramento delle condizioni cliniche da cui era seguita una diagnosi di peritonite biliare dovuta alla perforazione duodenale. Il Tribunale aveva ritenuto fondato l’addebito della pubblica accusa in relazione alla non corretta modalità di esecuzione dell’intervento e per la sottovalutazione delle condizioni cliniche di peritonite settica che si sarebbero manifestate quantomeno dal 27 dicembre 2011.

L’indagine TAC eseguita in tale data aveva riscontrato “un versamento pleurico bilaterale e la disventilazione dei territori polmonari che portava al progressivo peggioramento delle condizioni fisiche della paziente”. Inoltre, si era evidenziata l’inadeguatezza nell’esecuzione di altro successivo intervento d’urgenza (28 dicembre 2011) di sutura di una nuova perforazione duodenale, in quanto si sarebbe dovuto procedere all’intervento c.d. “salvavita” sin dal 27 dicembre ma era stato poi concretamente eseguito, in ritardo, in data 2 gennaio 2012.

Il Giudice di primo grado aveva rilevato che l’ultimo intervento eseguito era avvenuto con modalità talmente imperite “da causare una complicanza emorragica epatica che determinava un profondo sanguinamento e una sofferenza multiorgano. In particolare, veniva ritenuto comprovato che l’ematoma era dovuto ad un traumatismo da compressione (eccessiva manipolazione meccanica dell’organo, ad esempio, durante il posizionamento di divaricatori e di spatole laparotomiche, trazioni, manipolazioni chirurgiche sul fegato dirette ed indirette)”.

La sentenza pertanto sottolineava che gli interventi del 21 e del 28 dicembre 2011 effettuati in laparoscopia erano inadeguati ad arrestare il processo peritonitico che si era innescato mentre l’intervento del 2 gennaio 2012 di resezione gastroduodenale escludente era stato eseguito con modalità gravemente imperite.

In definitiva il Tribunale aveva condannato il primario del reparto di chirurgia e l’aiuto anziano per omicidio colposo della paziente in quanto il primo aveva gestito personalmente la situazione clinica a partire dal manifestarsi della prima complicanza e aveva operato nel secondo, terzo e quarto intervento chirurgico mentre l’aiuto anziano aveva condiviso ogni sua scelta e aveva partecipato ai suddetti interventi.

Promosso appello avverso la sentenza di primo grado, la Corte confermava gli addebiti di colpa in capo ai due chirurghi ma in relazione al terzo e al quarto intervento (rispettivamente quello del 28/12/2011 e del 02/01/2012).

Infine il chirurgo aiuto anziano proponeva ricorso per Cassazione. La Corte di legittimità accoglieva le risultanze evidenziate dalla difesa e annullava la sentenza di merito con rinvio. In particolare, la pronuncia in esame si focalizza sulla rilevanza della posizione effettivamente e rispettivamente rivestita dai chirurghi nell’ambito dell’équipe medica che aveva seguito la paziente e sul nesso causale tra la condotta del ricorrente e l’evento (il decesso dell’assistita).

Il nodo cruciale oggetto di analisi da parte dei giudici è proprio l’attenta disamina del ruolo del singolo medico all’interno del gruppo multidisciplinare e se tale posizione di garanzia, a tutela della salute del paziente, sia stata adeguata al caso di specie, nel rispetto delle linee guida e dei canoni di perizia, prudenza e diligenza.

Tale questione richiede un cenno al principio di affidamento in base al quale, secondo l’opinione maggiormente accolta nel nostro ordinamento, ognuno possa confidare affinchè gli altri consociati si comportino in modo lecito rispettando le regole cautelari proprie dell’ambito in cui si colloca l’attività svolta.

Tale corollario trova applicazione anche nell’ambito dell’attività medica di équipe in cui ogni operatore componente il gruppo è portatore di competenze specifiche diverse e non necessariamente contestuali.

I principi elaborati nel corso del tempo dalla giurisprudenza possono essere riassunti nei seguenti:

– in capo ciascun componente dell’equipe medica sussiste un obbligo di diligenza che concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull’operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, in quanto tali rilevabili con l’ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio;

– il capo dell’equipe medico-chirurgica ha specifici doveri di controllo dell’operato degli altri: ad es. quello di controllare il conteggio dei ferri utilizzati nel corso dell’intervento e di verificare con attenzione il campo operatorio prima della sua chiusura al fine di evitare l’abbandono in esso di oggetti facenti parte dello strumentario nonché quello di controllare la presenza dell’anestesista durante l’operazione;

– il singolo operatore ha il dovere di portare a conoscenza degli altri operatori tutto ciò che è venuto a sapere sulle patologie del paziente e che, se comunicato, può incidere sull’orientamento degli altri;

– il sanitario (es. l’anestesista) che si avvale di un collaboratore in funzione di ausiliario, ha un obbligo di controllo della condotta di quest’ultimo;

– il principio di affidamento non opera quando colui che si affida sia in colpa per aver violato norme precauzionali per quanto lo riguarda personalmente o per aver omesso determinate condotte confidando che altri, succedendo nella posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio all’omissione.

La parte delicata della problematica che viene in rilievo, anche nel caso che qui ci interessa, è il contemperamento del principio di affidamento con l’obbligo di garanzia e quindi di protezione nei confronti del paziente di tutti sanitari componenti l’équipe.

Tuttavia, come sottolinea la sentenza in esame, “è opportuno rammentare che, secondo la Suprema Corte, in tali casi l’accertamento del nesso causale rispetto all’evento verificatosi deve essere compiuto con riguardo alla condotta ed al ruolo di ciascuno, non potendosi configurare una responsabilità di gruppo in base ad un ragionamento aprioristico”.

In tal modo si garantisce il rispetto del carattere personale della responsabilità penale come sancito dall’art. 27 della Costituzione poiché il riconoscimento della responsabilità per l’eventuale errore altrui del singolo sanitario, come può accadere nell’ambito dell’attività medica d’équipe, non è illimitato e impone, secondo altra sentenza della Corte di Cassazione, citata da quella in esame, l’accertamento della “valenza con-causale del concreto comportamento attivo o omissivo al verificarsi dell’evento ma anche la rimproverabilità di tale comportamento sul piano soggettivo secondo i noti criteri elaborati dalla giurisprudenza e dalla dottrina in tema di colpa” (Cass. Pen. Sez. IV, sent. del 18/06/2013 n. 43988).

Il caso trattato da tale ultima pronuncia riguardava un medico specialista che si era occupato della fase preparatoria di un intervento chirurgico e del post operatorio per le lesioni occorse alla persona offesa. La Cassazione ha annullato la sentenza con rinvio in quanto il giudice di merito non aveva accertato se egli avesse avuto la concreta possibilità di conoscere e valutare l’attività svolta da altro collega, di controllarne la correttezza e di agire ponendo rimedio agli errori emendabili da lui commessi.

Ogni medico che ha svolto attività nei confronti di uno stesso paziente verso l’unico fine che è quello della tutela della salute, non può esimersi dal conoscere quanto compiuto da altro collega intervenuto in momento antecedente. Non può nemmeno omettere di adoperarsi per porre rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali.

Il mancato rispetto di tale condotta doverosa e cautelare può, a seconda dei casi che vengono in considerazione, fondare una responsabilità per colpa. Ma un tale obbligo, come ricorda la Suprema Corte in varie pronunce e anche nel caso che ci interessa, non è privo di limiti tanto è vero che occorre sempre un accertamento in concreto da parte dell’organo giudicante, in particolare la verifica della sussistenza di un errore altrui che rientra nell’ambito delle comuni conoscenze mediche, ovvero rientri nel settore specifico cui appartiene il medico obbligato ad intervenire e quindi, in quelle condizioni del caso, sia in grado di percepire.

Anche altra sentenza della Corte di Cassazione, in conformità a tale principio, ha annullato la sentenza di condanna nei confronti di un operatore che aveva proceduto a contrastare l’emorragia con la sutura dell’aorta. Le modalità di effettuazione della sutura però non potevano addebitarsi a costui perchè rientranti nel proprium dell’operatore che vi aveva provveduto, “non potendosi trasformare l’onere di vigilanza, specie in settore specialistico, in una sorta di obbligo generalizzato (e di impraticabile realizzazione) di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di – addirittura- invasione negli spazi della competenza altrui (così va letto il passaggio della decisione che ha addebitato all’imputato (n.d.r.) di non essersi fatto consegnare gli occhiali per controllare anch’egli la manovra effettuata dall’altro operatore, pur non rientrante nella sua diretta competenza)” (Cass. Pen. Sez. IV, sent. del 20/04/2017 n. 27314).

Al contrario, altra sentenza afferma la penale responsabilità di un secondo operatore in cooperazione con il primo operatore per aver provocato al paziente lesioni gravissime in quanto nel corso di un intervento laparoscopico di rimozione di una cisti splenica, veniva erroneamente asportato un rene. La Corte ha confermato la condotta colposa del secondo operatore cui era stato affidato il compito di manovrare la telecamera quale presidio per la visione del campo operatorio e aveva omesso di segnalare al primo chirurgo cosa stava realmente accadendo “a causa della negligente disattenzione nella visione del campo operatorio per un elevato grado di imperizia che gli aveva impedito di identificare il rene” (Cass. Pen. Sez. IV, sent. del 19/07/2018 n. 39733).

La sentenza n. 30623/2019 oggetto di disamina e di cui all’inizio abbiamo parlato, conferma il principio generale ormai consolidato secondo cui vale il corollario del legittimo affidamento nell’ambito dell’attività medica di équipe ma la responsabilità per l’eventuale errore altrui non è illimitato e richiede la verifica del ruolo effettivamente svolto dal singolo chirurgo. La Corte di Cassazione in tal caso annulla con rinvio la sentenza di merito per una nuova valutazione, in quanto la responsabilità dell’aiuto anziano non è stata esaminata in modo adeguato sulla base dei principi sopra espressi e in relazione all’errore commesso da altro operatore nelle manovre di posizionamento dei divaricatori.

Elisabetta Soavi

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