22 giugno 2018
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“Scompenso cardiaco: linee guida e pratica clinica”

Dopo il partecipato evento dedicato al diabete mellito, lo scompenso cardiaco è stato al centro della seconda serata del ciclo di incontri promosso dall’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Piacenza per approfondire le Linee Guida di alcune fra le più comuni patologie.

Relatrici nell’appuntamento del 15 marzo all’Hotel Ovest di Piacenza la Dott.ssa Greta Gregori e la Dott.ssa Paola Novara, che hanno affrontato il tema integrando le competenze del medico di Medicina Generale con quelle del medico specialista.

Oltre 20 milioni di persone nel mondo soffrono di scompenso cardiaco, il 10% sono over 70: “Si tratta – ha sottolineato la dottoressa Gregori aprendo il suo intervento che ha avuto come filo conduttore le linee guida pubblicate nel 2016 dalla Società Europea di Cardiologia – di pazienti molto complessi, in alcuni casi asintomatici o che possono presentare sintomi vaghi e non così specifici”.

La principale distinzione tra le varie tipologie di scompenso cardiaco è quella tra scompenso cronico e acuto: nel primo i sintomi tendono a svilupparsi lentamente e ad aggravarsi nel tempo, il secondo si può presentare ex novo in pazienti senza cardiopatia nota, oppure come aggravamento improvviso di uno scompenso cardiaco cronico. Altra distinzione è quella tra scompenso cardiaco sistolico (incapacità del cuore a contrarsi efficacemente) e diastolico (difficoltà dei ventricoli a riempirsi adeguatamente); sulla base del valore della cosiddetta “frazione d’eiezione” (EF), la differenza tra il volume telediastolico e telesistolico ventricolare divisa per il valore telediastolico, vengono poi identificate ulteriori tre tipologie di scompenso: a frazione d’eiezione preservata (HFpEF), caratterizzata da un EF ≥50%, a frazione d’eiezione ridotta (HFrEF), caratterizzata da un EF <40%, e a frazione d’eiezione di fascia intermedia o mid-range (HFmrEF), caratterizzata da un EF 40-49%.

I soggetti affetti da scompenso cardiaco presentano una serie di sintomi tipici, fra i quali dispnea, edema degli arti inferiori, astenia, e ridotta tolleranza allo sforzo. Per i pazienti con sintomi sospetti la valutazione clinica si fonda sulla storia clinica, sull’esame fisico e su appropriate indagini strumentali, come esami ematochimici, elettrocardiogramma, ecodoppler cardiaco e radiografia del torace.

Sulla base dei sintomi, la classificazione NYHA distingue quattro classi, dalla I, senza nessuna limitazione dell’attività fisica, alla IV, dove vi è l’incapacità a svolgere qualunque tipo di attività senza disturbi; la classificazione ACC/AHA individua invece quattro stadi: A, pazienti con patologie a rischio di sviluppare scompenso cardiaco in assenza di alterazioni strutturali cardiache; B, pazienti con alterazioni cardiache strutturali in assenza di sintomi di scompenso cardiaco; C, pazienti con sintomi di scompenso cardiaco associati ad alterazioni cardiache strutturali; D, pazienti con alterazioni strutturali avanzate e grave scompenso cardiaco, con sintomi a riposo, che richiedono trattamenti specifici.

A ciascuno stadio corrisponde una determinata terapia, dalla correzione dei fattori di rischio, all’utilizzo di farmaci come ACE – Inibitori, betabloccanti e diuretici, fino all’assistenza meccanica in caso di scompenso refrattario.

“Scopo della terapia – ha evidenziato la dottoressa Gregori – è quello di migliorare sintomi e qualità della vita e prolungare la sopravvivenza del paziente. Anche se generalmente il medico di Medicina Generale si trova ad intercettare pazienti riconducibili ai primi due stadi e lo specialista quelli dei successivi, questo non significa che i diversi professionisti non intervengano poi su tutti i fattori. Il trattamento dello scompenso cardiaco è multidisciplinare, è necessario individuare i pazienti ad alto rischio ed educarli a seguire correttamente la terapia fornendo loro il supporto necessario”.

Ad entrare nel dettaglio della terapia, farmacologica e non, è stata la dottoressa Novara, partita da due farmaci a prescrizione specialistica come l’Ivabradina e il Sacubitril/Valsartan: il primo utilizzato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica di pazienti con disfunzione sistemica in ritmo sinusale e frequenza cardiaca maggiore di 70 Bpm, il secondo, primo farmaco di una nuova generazione chiamata ARNI, che agisce come inibitore del recettore dell’angiotensina e della neprilisina ed è indicato per lo scompenso cardiaco cronico in pazienti ambulatoriali.

Quando la sola terapia farmacologica non è sufficiente oppure non ben tollerata dal paziente, è necessario associarvi anche la terapia elettrica, con l’impianto di dispositivi per la resincronizzazione cardiaca, di defibrillatori impiantabili (ICD) per prevenire la morte improvvisa, fino al trapianto cardiaco; alternativa al trapianto (o in sua attesa) è l’utilizzo di strumenti di assistenza ventricolare, pompe meccaniche che sostituiscono la funzione di uno o entrambi i ventricoli.

La dottoressa Novara ha quindi approfondito la terapia dello scompenso cardiaco acuto, quella convenzionale con l’utilizzo di farmaci quali diuretici, vasodilatatori e inotropi, e quella supplementare, che può prevedere il trattamento con ossigeno, il trattamento dell’anemia, l’ultrafiltrazione renale, per arrivare alla chirurgia valvolare del cuore.

“Non sempre le linee guida sono adatte – ha concluso -, ma solo conoscendole si possono padroneggiare e decidere se applicarle o meno a seconda del paziente che si ha di fronte”.

L’incontro è stato introdotto dal segretario dell’OMCeO Piacenza Nicola Arcelli, che ha richiamato l’aumentato peso giuridico attribuito alle linee guida dalla nuova legge sulla responsabilità professionale e la loro importanza sul piano dello studio per l’accesso alla formazione post laurea, ricordando i prossimi appuntamenti: quello del 12 aprile sarà dedicato alla broncopneumopatia cronica ostruttiva, mentre l’ultimo, il 17 maggio, ai disturbi cognitivi.

 

Scompenso cronico e gestione specialistica – Dott.ssa Paola Novara

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