24 giugno 2018
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Disturbi cognitivi: linee guida e pratica clinica

E’ stato dedicato ai disturbi cognitivi il quarto ed ultimo appuntamento – dopo quelli su diabete mellito, scompenso cardiaco e broncopneumopatia cronica ostruttiva – del partecipato ciclo di incontri promosso dall’Ordine dei Medici di Piacenza e dedicato all’approfondimento delle Linee Guida relative ad alcune fra le più comuni patologie, integrando le competenze del medico di Medicina Generale con quelle del medico specialista.

Relatori, nella serata del 17 maggio all’Hotel Ovest di Piacenza, la Dott.ssa Daniela Petraglia e il Dott. Marco Spallazzi, introdotti dal segretario dell’OMCeO Piacenza Nicola Arcelli: “Di disturbi cognitivi si parla meno rispetto ad altre patologie – ha sottolineato Arcelli aprendo l’incontro – nonostante rappresentino oggi un grande problema non solo clinico, ma anche a livello economico e sociale”.

Basti guardare ai numeri: 46,8 milioni di persone nel mondo sono affette da decadimento cognitivo (dati 2015), destinate a salire a 131 milioni nel 2050 e con un incidenza di oltre il 20 per cento negli over 80. Cifre che si ripercuotono anche sulla spesa sanitaria, stimata in un trilione di dollari nel 2018.

In Italia sono circa un milione i pazienti con decadimento cognitivo, 600mila dei quali soffrono della malattia di Alzheimer, la forma di demenza più comune. Nel nostro paese sono poi 3 milioni le persone coinvolte nell’assistenza (i cosiddetti caregiver), con una spesa che si aggira tra i 10-12 miliardi di euro ogni anno per gestione del pazienti (dati 2016).

“Le demenze – ha ricordato la dottoressa Petraglia – hanno un impatto sulla salute con importanti conseguenze sulla qualità di vita: la sopravvivenza dalla diagnosi è di 4-8 anni e la demenza è collocata al nono posto tra le patologie con il maggior impatto su aspettativa e qualità di vita dei pazienti”.

Nella definizione di demenza rientrano un complesso di malattie cronico degenerative (fra cui demenza di Alzheimer, vascolare, fronto-temporale, a corpi di Lewy, forme miste) caratterizzate dalla progressione più o meno rapida dei deficit cognitivi, dei disturbi del comportamento e del danno funzionale. Sulla base della progressione della malattia si differenziano diverse forme di demenze, che possono essere di tipo reversibile (legate a malattie o disturbi a carico di altri organi o apparati) o irreversibile, a loro volta suddivise in forme primarie, come la demenza di Alzheimer, o secondarie, che possono essere generate da condizioni neurologiche, metaboliche, endocrine, intossicazioni ed altre patologie: fra queste la forma più frequente è quella vascolare.

All’insorgenza della demenza sono associati alcuni fattori di rischio, come diabete, ipertensione, obesità, inattività fisica e tabagismo: “Agendo su questi fattori – ha evidenziato Petraglia – si potrebbe prevenire un terzo dei casi della malattia”. Come ricordato dalla dottoressa, l’Italia nel 2014 ha approvato il Piano Nazionale Demenze, nato con quattro obiettivi che comprendono interventi e misure di politica sanitaria e sociosanitaria, la creazione di una rete integrata per le demenze e la realizzazione della gestione integrata, l’implementazione di strategie e interventi per l’appropriatezza delle cure e il miglioramento della qualità della vita non solo del paziente, ma anche dei suoi familiari fornendo adeguato supporto.

“Il medico di famiglia – ha spiegato – è coinvolto nella prima fase di inquadramento diagnostico, che comprende l’anamnesi, la ricerca di segni e sintomi della patologia e il colloquio con i caregiver per capire se il deficit lamentato è reale o soggettivo”. Tra gli strumenti diagnostici il medico può servirsi di test come il GPCOG (General Practitioner assessment of Cognition), che attraverso una serie di domande e richieste, dal memorizzare e ripetere un nome di persona o un indirizzo al riferire la data del giorno o un fatto di cronaca recente, consente di effettuare uno screening sulla capacità cognitiva del paziente. Sulla base del quadro complessivo, il medico può indirizzare il paziente verso un Centro per Disturbi Cognitivi e Demenze che effettua la presa in carico delle persone con queste patologie. “Il MMG – ha aggiunto la dottoressa Petraglia – ha anche il ruolo di fornire adeguate informazioni ai caregiver familiari, ai quali va riservata attenzione particolare anche dal punto di vista del sostegno psicologico, o attivare in caso di necessità i servizi sociali”.

“Quello delle demenze è un problema enorme e lo stiamo affrontando con risorse limitate” – ha sottolineato a sua volta il dottor Spallazzi, ricordando come la malattia di Alzheimer sia la forma prevalente sia fra gli over 65 che in soggetti più giovani.

Determinante il controllo dei fattori di rischio: “Soltanto nell’1 per cento la malattia di Alzheimer è determinata geneticamente, tutti gli altri casi sono forme sporadiche che hanno una correlazione molto stretta con i fattori di rischio e la patologia vascolare; se riuscissimo ad eliminare i fattori di rischio avremmo una riduzione significativa della malattia di Alzheimer, non solo della demenza vascolare. Per questo il ruolo del medico di Medicina Generale è fondamentale: una corretta prevenzione diventa uno strumento indispensabile, a maggior ragione considerando che non abbiamo – e non ne avremo ancora per qualche anno – terapie in grado di cambiare il decorso di malattia”.

“Il fattore di rischio principale per la demenza è l’età – ha spiegato Spallazzi -, ma la demenza non è mai da considerarsi come qualcosa di fisiologico o di parafisiologico, anche per età molto avanzate, ma sempre come il risultato di un processo patologico”.

“Una demenza degenerativa, e quindi un accesso al Centro Disturbi Cognitivi, deve essere ipotizzata in prima battuta quando vi sia un evolversi progressivo e graduale dei sintomi oltre i sei mesi; in caso di declini molto rapidi resta sempre importante effettuare tutti gli accertamenti, ma bisogna spostare il tiro verso una forma degenerativa a rapida progressione o a malattie neurologiche non reversibili e non degenerative, fino a forme infettive o patologie di pertinenza psichiatrica”.

Per quanto riguarda la differenza tra disturbo oggettivo e soggettivo – è stato spiegato -, “in ambito clinico, anche in ottica di corretta utilizzazione delle risorse, dobbiamo sempre avere qualcosa di oggettivo; è fondamentale oggettivare i disturbi cognitivi attraverso la conferma dei deficit da parte dei famigliari e, soprattutto, mediante l’esame neuropsicologico, strumento prezioso per il cui efficace utilizzo è importante intercettare il paziente all’inizio dei sintomi”. In questo senso, per individuare le alterazioni in fase sempre più precoci, ruolo importante rivestono i cosiddetti biomarcatori: “Nella malattia di Alzheimer il primo a muoversi, anche 15 anni prima dello sviluppo dei sintomi, è l’accumulo di sostanza amiloide; si tratta probabilmente un innesco della patologia, ma non correla con la severità dei disturbi cognitivi”.

Il dottor Spallazzi ha quindi passato in rassegna gli strumenti diagnostici attraverso l’immagine di una piramide che vede alla base la raccolta anamnestica e gli esami ematochimici, per poi salire di livello attraverso l’esame neuropsicologico completo e l’esame di neuroimaging morfologico; si arriva quindi agli accertamenti da svolgere in casi selezionati, come la puntura lombare, l’FDG PET, la PET con tracciante per l’amiloide e i test genetici: “Fondamentale in prima battuta è la visita, che permette di inquadrare il paziente”.

Per quanto riguarda l’approccio terapeutico – ha evidenziato – “non esistono ad oggi terapie “disease modyfing”. Le terapie sintomatiche portano un beneficio clinico molto modesto e hanno indicazione solo nella Malattia di Alzheimer e nella Demenza a corpi di Lewy, non in quella vascolare e fronto temporale. Nel momento in cui non abbiamo una strategia farmacologica efficace, l’approccio terapeutico al deterioramento cognitivo deve essere multidimensionale. E’ poi importante non dimenticarsi dei caregiver, che ad un certo punto della malattia sono le figure più in difficoltà”.

La terapia farmacologica prevede in generale i farmaci come gli inibitori dell’acetilcolinesterasi (donepezil, galantamina, rivastigmina), indicati nell’Alzheimer lieve e moderato, e glutammatergici (memantina). La demenza si può contrastare anche attraverso l’alimentazione: “L’alta aderenza ad una dieta di tipo mediterraneo riduce le patologie di tipo vascolare, ma anche demenze di tipo degenerativo. Allo stesso modo l’attività fisica paga sia sulle patologie vascolari che sulla malattia di Alzheimer”.

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